Sie möchten am Mammographie-Screening-Programm teilnehmen. Sie haben bereits eine Einladung erhalten, können jedoch den dort vorgeschlagenen Termin nicht wahrnehmen. Teilen Sie uns Ihren Terminwunsch für einen neuen Untersuchungstermin mit. Sie erhalten dann von der zentralen Stelle eine erneute Einladung. (Farbig hinterlegte Felder sind unbedingt erforderlich!)

Name, Vorname

Bitte geben Sie hier Ihren Namen ein.

Postleitzahl, Ort

PLZ

Bitte geben Sie hier Ihren Wohnort ein.

Straße, Hausnr.

Bitte geben Sie hier Ihre Adresse ein.

Geburtsdatum, -Ort

TT.MM.YYYY

Bitte geben Sie hier Ihren Geburtsort ein.

Bitte geben Sie ein Datum im Format TT.MM.YYYY an.

Sie müssen mindestens 50 Jahre alt sein.

Geburtsname

Bitte geben Sie hier Ihren Geburtsnamen ein.

An welchem Standort soll die Untersuchung stattfinden?

 Bonn Siegburg Mammobil